Recomendaciones preventivas para el síndrome de Aicardi Goutieres (AGS)

Fuentes: Dr. Adeline Vanderver - Program Director of the Leucodystrophy
Center of Excellence Children’s Hospital of Philadelphia
Philadelphia, PA 19104 – USA

El síndrome de Aicardi Goutieres (AGS) es un trastorno genéticamente heterogéneo que puede ser causado por mutaciones en una serie de genes, cuyo efecto es regular el aumento de la vía del interferón (IFN) y el sistema inmune innato. Para algunos genotipos (TREX1, RNASEH2A, B, C y SAMHD1), se supone que la acumulación de retroelementos endógenos, debida a la deficiencia de proteínas AGS, pone en marcha los mecanismos de detección de los ARN o los ADN endógenos, y la activación posterior del IFN. Para otros genotipos (IFIH1 y ADAR1), se cree que se produce la activación directa del IFN.

No existe actualmente ningún tratamiento curativo para AGS, pero se prevén ensayos clínicos.
Sin embargo, hoy en día puede hacerse mucho para el tratamiento sintomático del síndrome de Aicardi Goutieres. Además de las recomendaciones específicas para el paciente, más arriba, debe prestarse particular atención a las siguientes complicaciones médicas:

Encefalopatía / irritabilidad y sueño: Muchos niños que sufren de AGS padecen una irritabilidad importante. En ciertos casos, puede ser útil tomar medicamentos para solucionar este problema, favoreciendo, por ejemplo, la calidad del sueño y, por lo tanto, la posibilidad de dormir. Entre los medicamentos previamente probados con éxito en nuestra población de pacientes, en particular, al acostarse, figuran la melatonina, el clonazepam y la guanfacina. Estos deben ser cuidadosamente dosificados para minimizar la sedación y la somnolencia diurna. Además, la irritabilidad puede disminuir con el tiempo y, cuando no son más necesarios, estos medicamentos deben ser dejados para evitar las complicaciones de la polimedicación. Los pacientes con síndrome de Aicardi Goutieres pueden desarrollar una apnea del sueño (obstructiva y/o central) y esta complicación debe ingresarse en la historia clínica.

Afecciones febriles asépticas recurrentes: Los pacientes con síndrome de Aicardi Goutieres pueden presentar episodios de fiebre recurrente, a veces asociados a una mayor irritabilidad, erupciones cutáneas e incluso, en ocasiones, un aumento del número de glóbulos blancos en el líquido cefaloraquídeo. En la mayoría de los casos, estas afecciones febriles no están asociadas a una enfermedad viral o bacteriana causante de la misma, pero igualmente hay que asegurarse de que no sea el caso.

Ojos: El glaucoma es una complicación conocida del síndrome AGS y debería ser examinada durante las evaluaciones oftalmológicas anuales. La disminución de parpadeo debido a una encefalopatía debe ser examinada para un tratamiento con lágrimas artificiales con el fin de prevenir las lesiones corneanas. La pérdida de visión asociada a una lesión cerebral debe ser considerada (ceguera visual cortical) y tratada en un entorno de rehabilitación.

Dental: Se observó una reabsorción de las raíces dentales y una inflamación gingival en el síndrome AGS, en particular, en los casos asociados a IFIH1; se recomiendan cuidados dentales regulares cada 3 meses.

Deglución: Los pacientes con síndrome AGS tendrán con frecuencia problemas de deglución. Debe considerarse, una cuidadosa vigilancia del riesgo de aspiración y el tratamiento de la hipersalivación.

Respiratoria: Los niños con síndrome AGS pueden tener complicaciones respiratorias asociadas a su lesión cerebral subyacente. Debe preverse una vacuna anual contra la gripe en todos los pacientes con síndrome AGS. Los pacientes deben ser seguidos por un neumólogo, por lo menos, una vez al año.

Cardíaco: Ocasionalmente, ciertos pacientes tendrán un corazón dilatado por razones que no se comprenden totalmente, pero que podrían estar vinculadas a una lesión inmunitaria del músculo cardíaco. Otros pacientes pueden tener otros tipos de cambios cardíacos y valvulares inflamatorios. Esta complicación potencialmente grave debe ser seguida cada año por un cardiólogo. Además, algunas personas, especialmente aquellas que presentan las variantes de IFIH1, pueden ser sensibles a la hipertensión pulmonar. Esta complicación debe examinarse en los ecocardiogramas y electrocardiogramas anuales.

Nutrición: En los pacientes afectados de síndrome AGS, suele ser necesaria una nutrición alternativa por sonda gástrica (G). No existe ninguna necesidad alimenticia particular, aunque en raras ocasiones, una enfermedad inflamatoria intestinal puede complicar la satisfacción de las necesidades nutricionales.

Las enfermedades gastrointestinales son habituales en los casos del síndrome AGS y pueden incluir un reflujo. Este reflujo se diagnostica a corta edad y se imputa inicialmente a la irritabilidad extrema observada en pacientes que padecen el síndrome AGS. Por otra parte, los pacientes padecen frecuentemente estreñimiento, y la utilización de Polietilenglicol (Miralax), que puede dosificarse para producir diariamente heces blandas, constituye una primera aproximación de venta libre. Más raramente, las personas que padecen el síndrome AGS pueden tener una enfermedad intestinal inflamatoria, esta posibilidad debe ser contemplada en pacientes con heces sangrantes.

Muchas personas que padecen el síndrome AGS pueden tener niveles moderadamente elevados de aspartato transaminasa (AST), de alanina aminotransferasa (ALT), o de gama-GT (GGT). En muchos casos, estos son estables y sin ninguna manifestación clínica. Algunos pacientes gravemente afectados presentarán un trastorno similar a una hepatitis autoinmune. Los pacientes con síndrome AGS deberán examinarse anualmente por un gastroenterólogo, y deben contemplarse exámenes de laboratorio de los parámetros relacionados con el hígado.

Sistema endócrino: Los pacientes con síndrome AGS pueden desarrollar una enfermedad tiroidea, por lo tanto, se recomienda una prueba anual de la tiroides. Más raramente, ciertos pacientes pueden desarrollar diabetes o diabetes insípida. Deben controlarse síntomas tales como un aumento de la micción y deshidratación recurrente.

Hematológico: Algunos pacientes con síndrome AGS tendrán un menor número de plaquetas y anemia, sobre todo en los recién nacidos. Esto puede estar asociado a una hepatoesplenomegalia. Esta complicación no persiste generalmente. Sin embargo, en ciertos casos, anemia, trombocitopenia y leucopenia pueden producirse más tarde y, en caso de producirse los síntomas que las sugieran, se indica realizar un hemograma completo.

Ortopédicos: Los niños afectados por el síndrome de AGS pueden desarrollar a veces una enfermedad de articulaciones auto-inmune y contracturas. Estas condiciones deben ser tratadas con un reumatólogo. Más generalmente, las lesiones articulares aparecen durante una complicación tardía de la espasticidad y de la distonía. Se recomienda anualmente un examen clínico filmado para evaluar la subluxación/luxación de cadera. También debe evaluarse la escoliosis de acuerdo con lo que sugiere el examen clínico. Debe considerarse la reparación de una luxación de la cadera y de una escoliosis en el contexto de la salud global del niño y se debe tener en cuenta el hecho de que los niños con síndrome AGS pueden vivir durante muchos años. Una disminución de la movilidad y el consumo de múltiples medicamentos puede provocar también una osteopenia. También deben contemplarse anualmente mediciones de la vitamina D y del calcio con una compensación adecuada.

Piel: Las manifestaciones cutáneas pueden ser un aspecto doloroso del síndrome AGS. En la medida de lo posible, hay que prevenir los sabañones minimizando la exposición al frío y a la presión. Existen pocas opciones terapéuticas eficaces para las complicaciones cutáneas relacionadas con el AGS. Cuando eso sucede, pueden observarse manifestaciones cutáneas más graves y extensas, como la paniculitis o erupciones cutáneas a gran escala. Estas pueden ser molestas y deben ser atendidas por un dermatólogo o un reumatólogo.

Espasticidad/Distonía: Los pacientes con síndrome AGS pueden presentar deficiencias motrices complejas, especialmente espasticidad y distonía, y pueden beneficiarse con un enfoque médico de estos síntomas para mejorar su confort, estado funcional o posicionamiento. El baclofeno y el trihexifenidilo son algunos de los medicamentos utilizados de manera segura y eficaz en el tratamiento del AGS. Algunos padres han señalado una disminución de la función motora luego de la utilización de la toxina botulínica y otros niños la toleraron bien. Si el bótox no es utilizado, esto no impide la utilización de fenol en los músculos más grandes de las extremidades inferiores para mejorar el confort y la función motora.

Crisis convulsivas: Las crisis convulsivas suelen ser fáciles de controlar y bastante raras en AGS. Los pacientes con síndrome AGS presentan numerosas anomalías no epilépticas asociadas a una lesión de los ganglios basales y, si es posible, los episodios deben ser caracterizados mediante una vigilancia por electroencefalograma (EEG) antes del tratamiento con anticonvulsivantes.

Disfunción autónoma: A lo largo del tiempo, muchos pacientes con síndrome AGS desarrollarán un disfuncionamiento del sistema nervioso autónomo. Esto puede incluir episodios de sudoración, aceleración de la frecuencia cardíaca, respiración difícil y cambios de temperatura. Esto puede afectar también la coloración de las extremidades (alternancia de decoloración rojo y violácea) o cambios de temperatura de las manos y pies. Se pueden utilizar algunos medicamentos para limitar estos acontecimientos si alteran la calidad de vida del individuo.

Retraso de desarrollo: Los pacientes con síndrome AGS tendrán con frecuencia un retraso de desarrollo severo. Sin embargo, hay que tener cuidado de no subestimar las capacidades de un niño afectado por el síndrome AGS y adoptar medidas de rehabilitación como evaluaciones de comunicación evolutivas y evaluaciones regulares con un equipo de rehabilitación multidisciplinario.

Sistema neurológico: Además de lo que antecede, las personas que padecen el síndrome AGS asociado a SAMHD1 corren riesgo de padecer la enfermedad de Moyamoya y vasculitis de grandes vasos. Se recomienda una imagen por resonancia magnética anual del cerebro (IRM) con angiografía (ARM) para este subgrupo de individuos.

En resumen, se recomiendan regularmente los siguientes estudios en el síndrome AGS; otros estudios se recomiendan en función de los síntomas: